近年、医療機関における医療ミスの報道に触れる機会が増えています。再発を防止するにはどうしたらよいのでしょうか？
医療の分野に限らず、ミスを防ぐためにはその原因を検証することが不可欠です。そのためにはミスがどのようにして起きたのか、詳細な情報が必要です。
公益財団法人日本医療機能評価機構が2004年から取り組んでいる医療事故情報収集等事業など、再発防止のための取り組みが進んでいます。医療分野においてミスはあってはならないという意識から、情報を外部に公開することはためらわれがちですが、この医療事故情報収集事業では、情報を匿名で収集しデータベース化しています。事業に参加している医療機関はこのデータを医療ミスの再発防止に役立てることができます。
「服薬場面」を例にとると、患者を取り違えて他の人の薬を間違って飲ませてしまう医療ミスがあります。その防止策として、最近では患者さんとの本人確認が一般的になりました。しかし、収集された医療事故情報の中には、相手の苗字しか確認しなかったり、認知症により正しい返答ができない人だったなどの理由で起きてしまった医療ミスが報告されています。
この情報を元にした再発防止策として、薬にも氏名を印字する、患者さんに氏名の記載されたリストバンドをつけてもらうなどの方法が提案されています。
医療ミスはヒューマンエラーから起きることが非常に多いと考えられています。起きてしまった医療ミスを教訓に、何重にも予防策を張り巡らせることが、再発防止には欠かせません。